Tekrarlayan Düşükler Ve Kürtaj Hakkında Önemli Bilgiler

[serap BİÇER]

Düşük Genel Bilgiler


Bebek sahibi olmak isteyip de adet kanaması geciken bir kadının ilk aklına gelen olasılık doğal olarak hamile olduğudur. Büyük bir heyecan ile jinekoloğuna giden ya da eczaneden aldığı testi yaptıktan sonra gerçekten hamile olduğu haberini almak çiftin hayatlarindaki önemli anlardan birisidir. Bu mutluluk doğum gerçekleşip de aileye yeni bir birey katılmasıyla birlikte başka bir boyut kazanır.

Çiftlerin bir kısmı ise ilk sevinci takiben büyük bir hayal kırıklığı ile yüzyüze kalırlar. Bu hayal kırıklığının adı bebeğin kaybı ile sonuçlanan DÜŞÜK'dür.

Düşük, bir kadının hayatında yaşadığı psikolojik açıdan en şiddetli travmalardan birisidir. Konu hakkında yeterli bilgi sahibi olunmaması durumunda travmanın şiddetinin daha fazla olacağı açıktır. Oysa olayın nedenleri ve gelecekteki çocuk sahibi olma potansiyeleri hakkında bilgi sahbi olan bir kadın durumu çok daha kolay atlatacaktır.





TANIMLAR:


Teknik olarak düşük ya da bilimsel adı ile abortus, yirminci gebelik haftasından ya da bebek 500 gram ağırlığa ulaşmadan önce gebeliğin herhangi bir nedenle sonlanmasıdır. Düşüğün değişik türleri vadır:

Erken düşük: Gebeliğin ilk 12 haftasında ortaya çıkan düşükleri tanımlar

Geç düşük: Gebeliğin 12-20. haftaları arasında yaşanan düşükleri tanımlar

Spontan abortus: Dışarıdan herhangi bir müdahale olmadan gebelik ürününün rahim dışına atılmasıdır. Bu makalede düşük sözcüğü spontan abortus yerine kullanılacaktır.

Abortus imminens: Düşük tehdidi. Gebeliğin ilk yarısında vajinal kanama varlığında düşük tehdidinden söz edilir. Kahverengi bir akıntıdan parlak kırmızıya kadar değişik şekillerde olabilir. Beraberinde kramp tarzında ağrı olabilir.

Abortus insipiens: Kaçınılmaz düşük. Kanama ile birlikte ağrı ve en önemlisi rahim ağzında açılma olması durumudur. Rahim ağzında açılma olduğunda düşüğün grçekleşmemesi neredeyse olanaksızdır. tanı konulduğunda kürtaj ile gebeliğin kontrollü bir şekilde sonlandırılması gerekir.

Komplet abortus: Spontan abortusun türlerinden biridir. Komplet abortus durumunda gebeliğe ait dokuların hepsi kanama ve rahim kasılmaları ile birlikte vücut dışına atılır. Rahim içinde gebeliğe ait hiçbir doku kalmaz. Altı haftadan küçük erken gebeliklerde rahim içindeki doku hacmi az olduğundan genelde bu gebeliklerde ortaya çıkan düşükler kendiliğinden dışarıdan herhangi bir müdahale gerektirmeden sonlanırlar. Vücudun kendi savunma mekanizmaları olayı tamamen halleder. Tanı vajinal ultrasonografide rahim içi boşluğunda doku görülmemesi ile konur. Bazı doktorlar komplet abortus olduğunu düşünseler bile her hastada kürtaj ayaarak içeride parça kalmadığından emin olmayı tercih edebilirler.

İnkomplet abortus: Düşüğün tam olarak gerçekleşmemesidir. Kanama ile birlikte gebelik ile ilgili dokuların bir kısmı atılır ancak önemli bir kısmı rahim içinde kalır. Altı haftadan büyük gebeliklerde düşük sonrası içeride parça kalma olasılığı yüksek olduğundan her hastada kürtaj yapılarak parça kalmadığından emin olunması gerekir.

Boş gebelik (blighted ovum): Halk arasında su gebeliği olarak da adlandırılan bu durumda gebelik kesesini oluşturan zar ve plasenta oluşurken bu yapıların içinde bir bebek bulunmaz.

Missed abortus: Embryonun canlılığını kaybetmesine rağmen olayın bir kanama ve düşük ile sonuçlanmaması durumunda missed abortusdan söz edilir. Gebelik ürününün uzun süre atılmadan kalması durumunda anne adayının hayatını tehdit edebilecek komplikasyonlar gelişebileceğinden son derece önemli bir durumdur.

Elektif abortus: Herhangi bir komplikasyon olmamasına karşın anne adayının ve baba adayının rızası ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Ülkemizde bu işlemin yasal sınırı 10. gebelik haftasıdır.

Biyokimyasal gebelik: Gebeliğin başlangıcı anneden gelen yumurta hücresi ile babadan gelen sperm hücresinin birleşmesidir. Bu aşamadan sonra döllenen yumurta bölünerek içerdiği hücrelerin sayısı çoğalmaya başlar. Oluşan yeni canlının içerdiği hücreler sayıca artıp, embryo adı verilen oluşumun hacmi büyürken tüp içerisinde ilerleyerek rahime doğru yolculuk eder. Balastokist aşamasına gelindiğinde artık embryo rahim içine ulaşmıştır ve human koriyonik gonadotropin (hCG) adı verilen gebeliğe özgü hormon salgılanmaya başlar. Gebelik ilerlemeye devam ettikçe bu hormonun kandaki ve dolayısıyla idrardaki miktarları artar. İdrarda saptanabilmesi için kan düzeylerinin yüksek değerlere ulaşması gerekir. Genelde idrarda saptanacak düzeye ulaştığında kadının beklediği adet kanaması da gecikmiştir. hCG düzeyi genelde 500-1000 IU/mL miktarına ulaştığında gebelik kesesi vajinal ultrasonografi ile görülebilir. Bu durumda gebelik artık "klinik gebelik" olarak adlandırılır. Bazı durumlarda ise henüz bir adet gecikmesi olmadan, 1-2 gün kala kanda yapılan gebelik testi ile hCG düzeyindeki artış saptanabilir. Ancak herhangi bir nedenle gebelik canlılığını yitirdiğinde bazen adet kanamasında herhangibir gecikme olmadan ya da 1-2 gunluk gecikme sonrası kanama ile gebelik sonlanır. Böyle bir durumda biyokimyasal gebelikten söz edilir. Yani gebelik kanda yapılan incelemeler ile saptanmış ancak klinik olarak saptanabilecek aşamaya gelemeden sonlanmıştır.

Habitüel abortus: Tekrarlayan düşükler. Ardarda 3 ya da daha fazla gebeliğin düşük ile sonuçlanması durumunda tekrarlayan düşüklerden söz edilir.

Septik Abortus (Kriminal abortus): Abortusun enfeksiyon ile komplike olmasıdır.En sık yasal olmayan şekilde uygunsuz kişi ve cisimler ile bebeği düşürmek için yapılan girişimlerden sonra görülür. Anne ölümlerinin önde gelen bir nedenidir.




DÜŞÜK NE SIKLIKTA OLUR?


Bilimsel çalışmalarda rapor edilen düşük sıklığı %15-25 arasındadır. Yani klinik olarak fark edilen -adet gecikmesi sonrası ultrason ile görülebilen- gebeliklerin %15-25'i düşükle sonuçlanır. Bir başka deyişle hamile kalan her 4-6 kadından birisi o hamileliğinde düşük olayı yaşayacaktır.

Öte yandan klinik olarak saptanamayan gebelikleri de yani biyokimyasal gebelikleri de dahil ettiğimizde bu oran %50-65'e çıkar.

Gebelik ilerledikçe düşük olma olasılığı da giderek azalmaktadır. Döllenme sonucu oluşan gebeliklerin yarısı daha rahim dokusu içine yerleşmeden ya da çok erken dönemde düşük ile sonuçlanır.

Düşüklerin %80'inden fazlası ilk trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. Risk ilk 8 haftada en yüksek değerdedir, gebelik 8. haftayı geçtikten sonra düşük şansı giderek azalmaktadır.

Görüldüğü gibi düşük çok sık karşılaşılan bir durum olup nadir görülen bir olay değildir.





DÜŞÜĞÜN BELİRTİLERİ:


Düşüğün en önemli belirtisi kanamadır. Kanama olmadan düşük olmaz. Bunun tek istisnası missed abortustur ve tesadüfen ultrason incelemesinde saptanır. Kanama ile bereber diğer belirtler ise ağrı ve doku pasajıdır. Vajinadan, kanla birlikte doku gelmesi tanısaldır. Ancak burada doku ile kan pıhtısı arasındaki ayrımın dikkatli, yapılması gerekir. Eğer mümkünse düşürülen parçalar muayeneye giderken birlikte götürülmelidir.

Tipik olarak şiddeti giderek artan ağrılar olur. Büyük parçaların rahim dışına atılması ile birlikte ağrı da azalarak kaybolur.




DÜŞÜK TANISI:


Düşük tanısı klinik muayene ve ultrason incelemesi ile konur.



DÜŞÜK YAPAN HASTAYA YAKLAŞIM:


Hamile bir kadında görülen vajinal kanama acil değerlendirmeyi gerektirir. Hastadan detaylı bir öykü alınarak gebelik yaşı hesap edilmeye çalışılır. Beraberinde ağrı ve parça düşme öyküsü araştırılır. Kan basıncı ve nabız gibi hayati belirtileri kaydedildikten sonra muayene edilerek kanamanın miktarı, rahim içinden gelip gelmediği, serviskte açıklık olup olmadığı ve vajina içinde gebeliğe ait parça bulunup bulunmadığı araştırılır. Ultrason incelemesi ile bebeğe ait kalp atımlarının varlığı kontrol edilir. Düşük tanısına ulaşıldıktan sonra hastanın durumuna göre kürtaj yapılıp yapılmayacağına karar verilir.

Kanama varlığında ayırıcı tanı çok önemlidir. Dış gebelik ve mol gebelik gibi anormal gebeliklerin varlığında da benzeri yakınma ve bulguların olabileceği akılda tutulmalı ve uyanık olunmalıdır.

Bazen tam olmayan düşük ya da kürtaj sonrası içeride kalan ufak parçaların atılmasını kolaylştırmak ya da kanamayı azaltmak amacıyla rahim kasılmasını sağlayan ilaçlar verilebilir.




DÜŞÜĞÜN KOMPLİKASYONLARI VAR MIDIR?


Tüm tıbbi durumlarda olduğu gibi düşük olgularında da bazı istenmeyen olaylarla karşılaşılabilir. Sevindirici olan düşüğe bağlı komplikasyon riskinin son derece az olmasıdır.

Düşüğe bağlı en önemli komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur. Düşük sırasında kanama çok hızlı ve fazla miktarda olabilir. Gebelik yaşı ne kadar ileri ise kanama miktarının da o oranda fazla olması beklenir. Benzer şekilde tam olmayan düşüklerde de içeride kalan parçalar nedeni ile fazla kanama görülebilir.

Kanamanın aşırı olması ve geç müdahale edilmesi durumunda hayatı tehdit edebilecek ciddi sorunlar (şok gibi) görülebilir. Kanamanın bir diğer komplikasyonu da anemidir. Fazla kanama varlığında damar yolu açılarak sıvı hatta bazı durumlarda kan verilmesi gerekebilir.

Enfeksiyon açısından ise en büyük risk içeride parça kalmasıdır. Canlılığını yitiren dokular bakterilerin üremesi için ideal ortam yaratır. Rahim bu parçaları atmaya çalışırken oluşan kasılmalar şiddetli kasık ağrısı olarak algılanır. Genelde parça düştükten sonra ağrı azalır yada kaybolur.

Enfeksiyon ciddi bir komplikasyondur. Özellikle kendi kendine düşük yapmak amacıyla vajina içine yabancı cisim sokan kadınlarda ortaya çıkan sepsis (kan enfksiyonu) ülkemizdeki anne ölümlerinin en önemli sebeplerinden birisidir. İçeride parça kaldığından şüphe edilen durumlarda mutlaka antbiyotik tedavisi yapılmalıdır.

Düşük nedeni ile kürtaj yapılmasını gerektiren durumlarda kürtaja ait komplikasyon risklerinin hepsi geçerli olur.



DÜŞÜK NEDEN OLUR?


Erken dönemde embryoya ait nedenler düşüklerin %80-90'ını oluşturur. Bunlar arasında en önemli neden o bebeğe ait kromozomal anomalilerdir. Erken dönem düşüklerin yarısından fazlasında bebeğe ait kromozom anomalileri saptanmaktadır.

Döllenme gerçekleşip yeni bir canlının temelleri atıldığında cinsiyeti de dahil olmak üzere onun tüm genetik yapısı da bellidir. Döllenmiş embryodaki genetik bilginin yarısı anneden yarısı da babadan gelir. Döllenme sırasında bu bilgiler birleşerek yeni bir canlıyı oluşturur. Kromozomlar genetik yapıyı taşıyan oluşumlardır.

İnsanlarda 46 tane yani 23 çift kromozom vardır. Bu 46 kromozomun 23 tanesi anneden 23 tanesi de babadan gelir. İnsan vucudunda bulunan trilyonlarca hücrenin 2 türü hariç hepsi aslında aynı kromozom yapısına sahiptir. Sadece erkekteki sperm ve kadındaki yumurta hücresinde 46 değil 23 tane kromozom bulunur. Bu sayede döllenme olup da yeni bir canlı oluştuğunda yine 46 kromozoma sahip olacaktır.

Bazen kötü bir şans ya da şanssızlık sonucu döllenme sırasında anneden ve babadan gelen kromozomların birleşmesi olması gerektiği gibi gerçekleşmez. Bu durumda kromozomların taşıdığı bilgilerden bazıları kaybolabilir ya da olması gerektiğinden fazlaca tekrarlayabilir. Bazen de sorun birleşme sırasında değil de yumurta ya da sperm üretimi sırasında görülebilir. Yumurta ya da sperm hücreleri rastlantısal bir hata sonucu eksik ya da fazla bilgi içerebilir. Böyle bir durumda ise döllenme sonrasında gelişen embryoda da fazla ya da eksik bilgi olacaktır.

Bazı durumlarda olması gerekenden farklı olan bilgi yani kromozomların varlığında döllenme olsa dahi ilk planda oluşan embryo bölünüp çoğlamaz ve gebelik daha ortaya çıkmadan sonlanır. Bu durumu tüp bebek yöntemleri dışında herhangi bir şekilde gösterebilmek olanaksızdır.

Bazen eksik ya da fazla olan bilgi hayatın ilk dönemleri için gerekli değildir. Bu gibi bir durum söz konusu olduğunda bebek gelişimini normal olarak sürdürür. Bozuk olan bilgiye gerek duyulduğunda ise eğer bu bilgi yaşam için gerekli ise bebek canlılığını kaybeder ve gebelik bir düşük ile sonuçlanır.

Düşüklerin en önemli nedeni olan kromozom anomalileri ailevi geçiş göstermezler ve tamamen şans eseri rastlantısal olarak ortaya çıkarlar.

Kromozomal düşüklerin altında doğanın ve canlı türlerinin neslini koruma dürtüsü yatar. Üremenin amacı neslin devamını sağlayacak sağlıklı bireyler şeklinde çoğalmaktır. Oysa organizmanın üreme girişimleri her zaman başarılı olmaz. Tam tersine çoğu zaman üreme sistemi hatalı bireyler üretir. Ancak doğa burada da gücünü gösterir ve yaşama ve üreme potansiyeli son derece düşük olan bu bireylerin daha doğmadan elimine edilmesini sağlar. İşte bu nedenle döllenme sonrası oluşan bireylerin yarısından fazlası dünyaya gelme şansı bulmadan sonsuzlukta kaybolurlar.

Gerçekçi bakmak gerekirse düşük aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi değildir. Doğanın bebeğinizin sağlıklı ve sorunsuz olması için harcadığı büyük çabanın sadece küçük bir parçasıdır.

Diğer düşük nedenleri arasında gebeliğin erken dönemlerinde kullanılan ilaçlar, radyasyon ya da benzeri çevresel faktörler sayılabilir.

Diğer nedenler ise genelde tekrarlayan düşüklerin ardında yatan neden olabilir.

%3 olguda anne ya da babada bulunan bir genetik anomali tekrarlayan düşüklerin altında yatan sebeptir. Öte yandan rahimde şekil bozuklukları ya da bazı bağışıklık sistemi hastalıkları da değişik mekanizmalarla düşüğe neden olmaktadırlar.




Genel olarak bakacak olursak düşük nedenleri şunlardır:

Embryoya ait kromozom anomalisi
Çoğul gebelikler
Teratojenik ya da mutajenik etkiler (ilaç, radyasyon vb.)
Genetik ( anne ya da babaya ait genetik bir bozukluk)
Üreme sistemindeki yapısal anomaliler
Doğumsal uterin anomaliler (septum vb)
Myomlar
Servikal yetmezlik
Annede görülen akut durumlar
Korpus luteum yetmezliği
Aktif enfeksiyonlar (rubella, sitomegalovirus, Listeria, Toksoplazma gibi)
Yüksek ateş
Asherman sendromu
Annede görülen kronik hastalıklar
Polikistik over hastalığı
Kontrolsüz şeker hastalığı
Böbrek hastalığı
Sistemik lupus (SLE)
Tiroid hastalıkları
Şiddetli hipertansiyon
Antifosfolipid sendromu
Dış faktörler:
Sigara
Alkol
Uyuşturucu
Yüksek doz kafein


Yaş düşükte önemli bir faktör müdür?

Bu sorunun cevabı kesinlikle EVETtir. Artan kadın yaşıyla birlikte üretilen yumurtaların kalitesinde de azalma görülür. Bunun anlamı yumurtaların genetik yapısındaki bozulmadır. Bu bozulma sonucunda oluşan embryoda kromozom bozukluğu görülme olasılığı artar. Örneğin 20 yaşında bir kadın hamile kaldığında bunun düşükle sonuçlanma olasılığı %13 iken 42 yaşından sonra bu oran %50'ye çıkar.

Düşüğün tekrarlama olasılığı nedir?

Olguların çok büyük bir kısmında altta yatan neden sadece o gebelik ile ilgili olduğundan tekrarlayan düşüklerin görülme olasılığı çok yüksek değildir.Yapılan istatistikler her 36 kadından birinin iki kere arka arkaya sadece tesadüfen düşük yapabileceğini göstermektedir.

Düşük sonrası kürtaj gerekli midir?

Evet çoğu zaman düşüğü takiben bir kürtaj yaparak içeride parça kalıp kalmadığından emin olmak yararlı olur. İçeride kalan parçalar kanamaya neden olabileceği gibi enfeksiyon için de uygun zemin hazırlar. Nadiren tam bir düşük varlığında, kanama kesilmişse ve utrasonda içeride parça kaldığını düşündüren bulgular yoksa kütaj yapılmadan takip edilebilir.

Düşük sonrası kanama ne kadar sürer?

Kanama miktarı azalarak 7-10 gün kadar sürebilir. Kürtaj yapılmışsa genelde 3-4 gün içinde kesilir. 10 günden uzun sürmesi durumunda yeniden değerlendirme gerekli olur. Bazı durumlarda kürtajı takibe hiç kanama olmayabilir. Kanama varlığında kötü bir kokusunun olmaması önemlidir. Koku varlığı rahim içi bir enfeksiyonu düşündürür.

Düşük sonrası ne zaman adet görülür?

Bir sonraki adet kanamanız 4-6 hafta sonra olacaktır. Hamilelik öncesi adetlerin düzensiz olması durumunda ilk periyod daha geç olabilir.

Kan uyuşmazlığı varlığında ek önlem gerekir mi?

Altı haftadan küçük gebeliklerde ek bir tedavi gerekmez. Daha büyük gebeliklerde ise bebeğin Rh (+) olması durumunda annede bağışıklık sistemini uyarabilecek kadar kırmızı kan hücresi teması olabilir. Düşük olan bebeğin kan grubunu saptamak mümkün olmayacağı için bu tür durumlarda anti-D yapılması gerekir. Gebeliğin 13 haftadan büyük olduğu durumlarda tıpkı doğumda olduğu gibi ilk 72 saat içinde 300 mikrogram anti-D yapılırken, 13 haftadan küçük gebeliklerde 50 mikrogram yapılması yeterlidir.

Yeniden denemeye ne zaman başlanabilir?

Bazı çiftler düşük sonrası hemen yeni bir bebek için denemeye başlamaya karar verirken, bazıları da bu kaybın yarattığı psikolojik travmayı atlatmak için zamana gereksinim duyarlar. Bu olayda doğru karar yoktur. Yeniden deneme zamanına karar verirken tek etken sizin duygularınızdır.

Genelde önerilen, düşük sonrası ilk adet kanamanızı gördükten eğer isterseniz yeniden denemeye başlamaktır. İki gebelik arasında en az bir adet kanaması geçmeyen durumlarda takip eden gebelikteki düşük riskinin bir miktar arttığına dair bulgular olmakla birlikte düşük sonrası adet görmeden hemen hamile kalsanız da endişelenmenize gerek yoktur. Sağlıklı bir bebeğin doğumuyla sonuçlanan pekçok hamileliğin bu şekilde başladığını aklınızdan çıkarmayın. Kendinizi ruhsal olarak hazır hissettiğiniz anda eşinizle birlikte olabilirsiniz. Enfeksiyon riski nedeni ile kanamanın devam ettiği süre içinde cinsel ilişki önerilmez. Hemen yeni bir hamileliği düşünmüyorsanız jinekoloğunuzla uygun korunma yöntemleri hakkında konuşmalısınız.

Bir sonraki hamilelikte şansı arttırmak için yapılabilecek birşeyler var mı?

Bu sorunun cevabı hem evet hem de hayır. Hayır, çünkü belirttiğimiz gibi düşüklerin önemli bir kısmında ne yazık ki yapılabilecek hiçbir şey yok. Evet, çünkü alacağınız basit önlemler ve genel sağlığınıza göstereceğiniz özen başarılı bir gebeliğin en önemli anahtarıdır. İdeal kilonuza ulaşmak, sigara ve alkolü bırakmak gibi genel önlemler hem üreme sağlığınız hem de ilerideki hamilelikleriniz için yararlıdır.

[serap BİÇER]

Boş Gebelik


Halk arasında su gebeliği olarak da adlandırılan bu durumda gebelik kesesini oluşturan zar ve plasenta oluşurken bu yapıların içinde bir bebek bulunmaz.

Tanısı ultrasonda embryo ve kalp atımları görülmesi gereken haftalarda kesenin boş olarak izlenmesi ile konur. Erken gebelikte konulan bir tanı olduğu için bazı özel durumlara dikkat etmek gerekir. Özellikle adet kanamaları düzensiz olan kişilerde yumurtlama beklenen tarihten daha sonra gerçekleşmiş olabileceğinden bu durum özellikle dikkate alınmalıdır.

Boş gebelik ile çok erken dönemdeki normal bir gebeliği ayırdetmenin en önemli yolu kese içinde yolk kesesi adı verilen yapının izlenmesidir. Yolk kesesi varlığı gebeliğin boş gebelik olmadığının en önemli belirtisidir. Öte yandan kesenin ultrasondaki görüntüsü de bu iki durumun ayrımında yol gösterici olabilir. Teorik olarak son adet tarihinden yaklaşık 5 hafta geçen durumlarda transvajinal ultrasonografi ile fetus görülebilmelidir. Bunun gerçekleşmediği durumlarda ise boş gebelik tanısı koymak için aceleci davranmak çok yanlış bir yaklaşım olacaktır. Bu gibi bir durum varlığında en azından bir hafta beklenerek durumun gidişatı hakkında yeterli bilgi edinilmelidir.

Erken gebelik kayıpları, yani düşüklerin neredeyse yarısından fazlasının sebebi boş gebeliklerdir.

Blighted ovumda annede yumurtlama olur. Bu yumurta babadan gelen sperm ile birleşir ve döllenir. Döllenen yumurta tüplerdeki yolculuğunu tamamlar ve rahim duvarına tutunur.Gelişen hücreler gebelik kesesini oluşturmaya başlarlar. Buraya kadar herşey normal gebelikle aynıdır. Normal olmayan ise bu kesenin içinde embryo olmamasıdır.



Belirtileri:


Klinik olarak normal bir erken gebelikten hiçbir fark yoktur. Tüm belirtiler aynıdır. Ne bir kanama ne de kramplar bulunur.

Zaman geçtikçe hafif kahverengi akıntı görülebilir ancak bu da ayırıcı bir bulgu değildir. Kişi ultrason kontrolünde gebelik kesesinin içinde embroyun ve kalp atımlarının olmadığı anlaşılana kadar boş gebelik olduğunu fark edemez.



Nedenleri:


Boş gebelik kromozomal problemlerden kaynaklanan bir tablodur. Bu olayın kalıtsal olduğu anlamına gelmez. Sadece o gebeliği meydana getiren sperm ve yumurtalarda kalite düşüklüğü ya da anomali söz konusudur. Geçmişte düşük yapan kadınların çoğu boş gebelikten haberdar bile değildiler. Oysa günümüzde uterus içinde neler olup bittiğini çok güzel gösteren ultrason cihazları ve tecrübeli hekimler sayesinde bu tür hastalıkları tespit edebiliyoruz ve düşük gibi tehlike yaratabilecek durumlara karşı önlemimizi alabiliyoruz.

Blighted ovum tekrarlama eğiliminde olan bir anomali değildir. Kromozomal bozukluk olmasına karşın anne ya da babada genetik bir problem yoksa kalıtsal özellik göstermez. Tamamen normal bir düşük olarak sınıflandırılmalıdır. Özellikle ilk gebeliği boş gebelik veya düşük ile sonuçlanan anne baba adayları haklı olarak endişe duyarlar. Oysa bir neden aramak için arka arkaya 2 yada 3 düşük olması gereklidir.



Tedavi:


Blighted ovum'un tedavisi gebeliğin kürtaj ile sonlandırılmasıdır. Bunun dışında herhangi bir tedavi alternatifi yoktur.Kürtaj tanı konulduktan sonra mümkün olan en kısa zamanda yapılmalıdır.

Boş gebelik nedeni ile kürtaj olmak zorunda kalan anne adaylarında 1-2 hafta içinde yeniden yumurtlama olur ve 4 hafta sonunda adet görürler. Bu adet kanamasından sonraki siklusdan itibaren yeniden gebe kalınmasında hiçbir sakınca yoktur

[serap BİÇER]

Düşük Tehdidi


Gebeliğin erken dönemlerinde görülen vajinal kanamalar düşük tehdidi olarak adlandırılır. Düşük tehdidinin en önemli özelliği rahim ağzında bir açılma veya herhangi bir değişiklik olmamasıdır.

Kanama ile birlikte ağrı yada kramp olmaması tipiktir. Ağrı varlığında olayın bir düşük ile sonuçlanması daha büyük bir olasılıktır.


Görülme Sıklığı:

İlk 3 aylık dönemde vajinal kanama görülmesi çok sık karşılaşılan bir durumdur.20 haftadan küçük tüm gebeliklerin yaklaşık %25-30'unda az ya da çok kanama görülür. Bu hastaların yaklaşık yarısında gebelik bir düşük ile sonuçlanırken geri kalan yarısında ise gebelik normal bir şekilde devam eder.


Tanı:

Erken gebelikte kanama görülmesi, yapılan ultrasonografide bebeğin ve kalp atışlarının görülmesi durumunda düşük tehdidi tanısı konur. Burada önemli olan rahim ağzında bir açılma olmamasıdır. Daha önce de belirttiğimiz gibi kanama ile birlikte ağrı olmaması tipik bir bulgudur.

Gebelik testi pozitif olan ya da gebe olduğu kesin olarak bilinen bir kadında kanama ortaya çıktığında bu acil bir durumdur ve hastanın zaman kaybetmeden değerlendirilmesi gerekir. Muayenede öncelikle spekulum incelemesi yapılarak kanamanın rahim içinden geldiğinden emin olmak gerekir. Bazı idrar yolu enfeksiyonları ya da rahim ağzındaki iltihaplar da kanamaya yol açacağından hatalı olarak düşük tehdidi tanısı konabilir.Ayrıca daha önceden ultrason ile gebelik kesesi görülemiş ise erken gebelikte görülen diğer kanama nedenleri de mutlaka araştırılmalıdır.Bu nedenlerden en önemlisi dış gebeliktir.Düşük tehdidi varlığında muayenede rahim içinden dışarıya doğru bir doku geçişi izlenmez, yani rahim ağzında gebeliğe ait dokular görülemez. Kanamanın miktarı genelde çok fazla değildir. Rengi parlak kırmızıdan koyu kahverengiye kadar değişebilir. Kanamanın renginin kırmızı olması aktif taze bir kanamayı düşündürüken, koyu renkli kanamalar daha erken dönemde olmuş ve büyük olasıkla kesilmiş olan kanamaların belirtisi olarak kabul edilir.

Kanamanın rengi ne kadar parlak, miktarı ne kadar fazla ise gebeliğin bir düşük ile sonuçlanması olasılığı o kadar yüksektir.


Tedavi:

Düşk tehdidi durumunda fazla tedavi alternatifi yoktur. Yapılabilecek en uygun davranış aktivite kısıtlamasıdır. Kanamanın şiddetine göre aktivite kısıtlamasının derecesi de değişir.

Hafif koyu renkli kanama varlığında ağır fiziksel aktivite kısıtlaması genelde yeterli olur. Bu gibi durumlarda kişi günü genelde yatakta dinlenerek geçirmeli, eğer çalışıyorsa kanama tamamen kesilene kadar çalışmaya ara vermelidir. Yemek yemek ve tuvalete gitmek dışında yataktan pek fazla çıkmamak uygun bir yaklaşım olacaktır.

Kanamanın daha şiddetli olduğu durumlarda ise kesin yatak istirahati gereklidir. Böyle bir durumda kişinin hastaneye yatırılarak izlenmesi daha uygun olur. Hasta yemek yemek ve tuvalate gitmek için dahi yataktan çıkmaz. Tüm ihtiyaçlarını yatakta giderir.

Gerçekçi olmak gerekirse düşük ile sonuçlanacak bir gebeliği herhangi bir tedavi ile devam ettirebilmek mümkün değildir. Gebelikleri normal olarak devam eden düşük tehdidi olgularında kanamanın nedeni tam olarak bilinmez. Ancak büyük bir olasılıkla bebekte bir kromozom bozukluğu yoktur. Kanamanın olası nedenleri arasında gebelik ürününün rahim içi dokuya yerleşmesi ya da plasentanın gelişiminin bir sonucu olduğu ileri sürülmektedir.

Erken gebelik döneminde vajinal kanama görülmesi durumunda en sık başvurulan tedavi yöntemlerinden birisi progesteron hormonu verilmesidir. Bu tedavi yaklaşımının nedeni bilinmeyen düşük tehdidinde etkinliği konusunda hiçbir bilimesel veri ve kanıt yoktur. Progesteron sadece bu hormonun eksik olduğu bilinen ve buna bağlı düşük öyküsü olanlarda ya da progesteron eksikliği açısından yüksek risk altında olanlarda kullanılmalıdır. Bu hasta grubuna en güzel örnek tüp bebek uygulamaları sonrası hamile kalan kadınlardır. Bu hastalarda gebeliğin 10-12. haftasına kadar progesteron desteği yapılır.

Düşük ile sonuçlanacak olan bir gebeliği herhangi bir tedavi ile durdurmanın mümkün olmadığını belirtmiştik. Düşüklerin %90'ından fazlasında neden o bebeğe ait bir kromozom bozukluğu olduğundan bu bebeğin canlılığını devam ettirmesi nerdeyse olanaksızdır. Kanama varlığında progesteron verilmesi gebeliği deva ettirmez sadece düşüğü bir süre geciktirebilir ya da bulgularını maskeleyebilir. Bu hiç de arzu edilmeyen bir durumdur.

Abortus imminens olgularının yarısında gebelik düşük ile sonuçlanmadan devam edecektir. Öyleyse bu hastalarda kullanılan progesteronun gebelik üzerinde olumlu bir etksinin olması beklenmez. Bir başka deyişle progesteron verilse de verilmesede gebelik devam edecektir. Öyleyse progesteron kullanmak için herhangi bir neden yoktur

[serap BİÇER]

Gebelikte Düşük ve Tekrarlayan Düşükler


İlk gebeliği düşükle sonlanan kadınların en büyük korkularından biri bir daha hiç çocuğunun olmayacağı ya da sonraki gebeliklerinin de düşükle sonuçlanacağıdır. Bu gerçek değildir. Ancak düşük yapan kadınların daha sonraki gebeliklerinde düşük yapma ya da düşük tehditi yaşama olasılıkları hiç yapmamışlara göre biraz daha yüksektir.Arka arkaya 3 ya da daha fazla sayıda gebeliğin düşük ile sonuçlanmasına tekrarlayan düşük ya da habitüel abortus adı verilir. Burada önemli olan nokta düşüklerin birbirini takip eden gebeliklerde yani arka arkaya olmasıdır. Çok yakın bir geçmişe kadar altta yatan herhangi bir anomalinin

bulunamadığı düşüklerde olay açıklanamayan düşük olarak adlandırılmaktaydı. Oysa bugun biliyoruz ki bu ve bunun gibi bazı açıklanamayan durumlarda altta yatan etken büyük olasılıkla kişinin bağışıklık sistemi yani immunolojik sistemdir. Bu sistemin desteklenmesine bağlı tedavi yaklaşımları tekrarlayan düşük yaşıyan kadınlarda oldukça fayda sağlamaktadır.

Tekrarlayan düşük tanısı konulan kişilerde ikinci adım altta yatan belirli bir patolojinin olup olmadığının saptanmasıdır.


Nedenleri:

Rahim'e ait anomaliler Habitüel abortusu olan kadınların yaklaşık %12-15'inde sorun rahimden kaynaklanmaktadır. Rahimde çift göz olması olarak bilinen durum ya da rahim ağzının gereğinden fazla açık olması tekrarlayan düşükler ile sonuçlanabilir. Bunun anlaşılması için rahim ağzı açıklığının değerlendirilmesi ve rahim filmi çekilmesi gereklidir.

Eğer problem rahim ağzı yetmezliği ise gebeliğin erken dönemide konulacak bir dikiş ile (serklaj) gebelik miada kadar götürülebilir. Çift gözlü rahim ya da benzer bir şekil bozukluğu olanlarda ise bunu gidermeye yönelik operasyonlar planlanır.


Hormonal Nedenler:

Tekrarlayan düşüklerde önemli bir sebepte hormonal bozukluklardır. Pekçok hormon bozukluğu düşüğe neden olabilir. Örneğin tiroid hormonlarındaki azalma ya da artışlar düşük nedeni olabilir. Bu durumun tedavi edilmesi genelde gebeliğin sorunsuz devam etmesini sağlar.

Yine önce yumurtalıklardan daha sonrada plasentadan salgılanan ve görevi gebeliğin idamesi olan progesteron hormonunun yetersizliği de düşükle sonuçlanır. Luteal faz yetmezliği denen bu durumun tedavisi eksik olan hormonun dışarıdan verilmesidir. Günümüzde luteal faz yetmezliğinin olup olmadığı tartışmalıdır.

Süt hormonu olarak da bilinen prolaktin hormonunun düzensizlikleri de önemli bir infertilite ve düşük nedenidir. En sık kanda fazla miktarda bulunması yani hiperprolaktinemi görülür. Tıbbi tedaviden fayda görür.


Kromozomal nedenler:

Düşüklern en önemli nedenlerinden biri de kromozomal bozukluklardır. Eğer ailede sonraki bireylere aktarılabilecek genetik bozukluklar mevcut ise tekrarlayan düşüklerin nedeni bu olabilir. Böyle bir durumdan şüphelenildiğinde eşlerde kromozom analizi yapılır ve eğer patoloji saptanır ise genetik danışmanlık gerekli olur.


Bağışıklık sistemi:

Son yıllarda giderek daha iyi anlaşılan ve bugüne kadar nedeni açıklanamayan pekçok hastalığın altında yatan sebep bağışıklık sistemidir.Bu sistem kabaca vücudun savunma mekanizmasıdır. Gerek dışarıdan gelen gerekse vücudun kendi içinde yer alan hastalık etkenlerine karşı koruma sağlar. Bu sitem kendisini aktive eden faktörleri (bunlara antijen adı verilir) kendinden ya da yabancı olarak algılar. Yabancı antijenlere karşı tepki yaratır. Bazen hatalı olarak kendine ait antijenleri de yabancı olarak algılar. Buna otoimmün antijen adı verilir. Bağışıklık sistemi hafızası olan bir mekanizmadır. Yani bir kez karşılaştığı ve mücadele ettiği etkeni unutmaz. Hastalık etkeni vücuda girdiğinde bağışıklık sitemi buna karşı bir antikor üretir. Bu antikorlar daha sonra ömür boyu vücutta kalır.Bu nedenle aynı etkenle yeniden karşılaşıldığında bu etken vücutta hastalık yaratmaz. Çocukluk çağında geçirilen bazı hastalıkların ikinci kez geçirilmemesinin nedeni budur.


Otoimmün problemler:

Annenin kendine normalde bulunan bazı faktörleri yabancı kabul ederek antikor üretmesidir. Bu tablo bazen tekrarlayan düşüklere neden olabilir. En sık antifosfolipid antikor varlığında düşük olur. Fosfolipidler vücudun hücre sisteminin yapıtaşlarından birisidir. Özellikle hücre zarında bulunurlar. Antifosfolipid antikor varlığında plasentadaki kan akımları bozulur, bu dolaşımda pıhtılaşmalara neden olur ve sonuçta düşük görülür.

Antifosfolipid antikorla dışında hücre çekirdeğine hatta tiroid bezine karşı gelişen antikorlar da düşük nedeni olabilir.

Otoimmün nedenlere bağlı düşük yapan kadınlarda ilk tedavi yaklaşımı kanın pıhtılşaması önleyecek ilaçların verilmesidir. Bu amaçla en sık aspirin kullanılır. Mutlaka hekim kontrolünde verilmelidir. Ayrıca bağışıklık sistemini baskılayacak kortizon türü ilaçlar da kullanılabilir. Bu tür hastalarda çok yakın takip gereklidir.

Bağışıklık sistemi ile ilgili dünyada heryıl pekçok çalışma yapılmakta ve bu sistem her geçen gün daha iyi anlaşılmaktadır. Bu konu ile ilgili bilgilerimiz arttıkça pekçok hastalığın sebebi açıklığa kavuşacak ve tedavileri mümkün olabilecektir

[serap BİÇER]

Kürtaj

Kadın olsun, erkek olsun kürtaj kelimesini duymayan yok gibidir. Buna karşın yine pekçok kişi kürtajın sadece bebek aldırmak olduğunu düşünür. Oysa kürtaj en çok istenmeyen ya da zorunluluk durumunda gebeliğin sonlandırılması için uygulalan bir işlem olmasına karşın kelime olarak sadece bu işlem için kullanılan bir terim değildir.

Kürtaj kelime anlamı ile kazımak anlamına gelir. Örneğin diş hekimleri de diş etlerindeki lezyonarı temizlemek için kürtaj yaparlar. Sozcüğün doğru şekli kürtaj değil küretajdir. Ancak dilimize kürtaj olarak yerleşmiştir. Kadın Hastalıkları ve Doğum branşında kürtaj terimi rahim içerisinden herhangi bir dokuyu birtakım aletler ile kazıyarak alma işlemi için kullanılır. Bu dokular gebelik ürünü olabileceği gibi biopsi ya da tedavi amaçlı alınan dokular da olabilir.Kadın hastalıkları ve doğum bölümünce yapılan küretajlar iki aşamalıdır. Birinci aşama rahim ağzının genişletilmesi (dilatasyon), ikinci aşama ise küretajdır (curettage). Bu nedenle işlem için kullanılması gereken en doğru terim ingilizce Dilatation and Curettage kelimelerinin başharflerinden oluşan D&C'dir.Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kürtaj kadın doğum hekimlerinin en çok uyguladığı cerrahi işlemlerin başında gelmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki kürtaj bir doğum kontrol yöntemi değildir.


Türleri:

Kürtaj (kadın hastalıkları ve doğum'da kullanıldığı şekliyle) rahim içinden doku almak anlamına geldiğine göre sadece gebelik sonlandırmak için yapılmaz.

Özellikle kanama bozukluklarında ve monopoz sonrası kanamalarda teşhis amaçlı küretaj yapılabilir. Yine infertilite (kısırlık) araştırmalarında yumurtlama olup olmadığını anlamak vb. amaçlı kürtaj uygulanabilir.


Gebelik Boşaltımı:

Üreme çağındaki kadınlarda en sık uygulanan kürtaj şeklidir. İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılması amacı ile yapılır.


Probe Küretaj:

Kanama bozukluklarında ve özellikle menopoz sonrası kanamalarda teşhis amaçlı yapılan işlemdir. Özel aletler (küret) ile rahim içi, bazal tabakaya kadar kürete edilir (kazınır). Şiddetli ve uzun süreli kanamalarda hem altta yatan sebebi tespit edebilmek, hem de kanamayı durdurmak için uygulanır. Bu açıdan bakıldığında aynı zamanda bir tedavi şeklidir. Bu işlem sayesinde endometrial hiperplazi, rahim kanseri, rahimde yaşa bağlı zayıflama (atrofi) teşhisi konabilir.


Fraksiyone küretaj:

Uygulanış amacı probe küretaj ile hemen hemen aynıdır. Ancak burada rahimin içini döşeyen endometrium tabakasından ve rahim ağzının içini döşeyen endoservikal kanaldan ayrı ayrı örnekler alınır ve pataolojik tahlile gönderilir. Özellikle rahim kanseri ve rahim ağzı kanserinin ayrımında önemli bir teşhis aracıdır.


Endometrial Dating:

İnfertilite teşhisinde yumurtlamanın olup olmadığını anlayabilmek için adet siklusunun 21. gününde endometriumdan örnek alınır. Yumurtlamadan sonra salgılanan progestron hormonunun etkisi ile endometrium sekresyon (salgılama) fazına girer. Endometrial dating'de amaç endometrium durumunun adet siklusu ile uyumlu olup olmadığı anlamaktır. Bu amaçla rahim içinden özel bir küret ile tek bir örnek alınır.


Revizyone kürtaj:

Kendiliğinden olan bir düşükten sonra içeride kalan parçaları temizlemek için yapılan küretaja verilen isimdir. Düşüğün tam olduğu yani içeride parça kalmadığı düşünülse bile revizyone küretaj yapılması prensiptir.

Ayrıca doğumdan sonra içeride plasenta parçaları kaldığından şüpheleniliyorsa, Boom küret adı verilen özel küretler ile kalan parçalar alınır. Bu işlemde revizyone küretaj olarak değerlendirilir.





Nasıl yapılır?

Hayatında ilk defa kürtaj olacak kadınlar işlemin nasıl yapıldığını bilemedikleri için büyük korku yaşarlar. Bazı kadınlar daha önceden bu tür bir operasyon geçirmiş arkadaşlarından duydukları sayesinde konu hakkında bilgi sahibi olabilirler. Bu bölümde kürtaj işleminin nasıl yapıldığı ayrıntıları ile anlatılmaktadır.

Kürtaj genel anestezi ya da lokal anestezi ile yapılabilir. Lokal anestezi uygulandığında rahim ağzının her iki yanına ilaç enjekte edilir. Bu anestezi sadece rahim ağzı özel bujiler ile dilate edilirken duyulan ağrıyı digerdiğinden, lokal anestezi ile yapılan işlemlerde acı duyulabilir.

Bizim tercihimiz kürtajın genel anestezi ile yapılması yönündedir. Bu sayede hem hasta ağrı ve acı duymaz, hem de işlemden kaynaklanan komplikasyon riski en aza indirilmiş olur.

Kürtaja karar vermeden önce sadece pozitif olan gebelik testine itbar edilmemeli, mutlaka ultrason ile gebeliğin varlığı ve rahim içinde yerleştiği teyid edilmelidir.

Kürtaj ilk olarak muayene ile başlar. Bu aşamada kişi idrarını yaparak mesanesini boşalttıktan sonra iç çamaşırını çıkartıp muayene masasına geçer. İdeal olan kişinin bu aşamadan önce özel önlükler giymesi ve kendi kıyafetleri ile işlem odasına girmemesidir. Jinekolojik muayene masası özel bir masadır ve kişinin işlem için en uygun pozisyon olan lithotomi pozisyonunda, yani bacaklarını özel bölümlere yerleştirerek yatmasına olanak verir. Eğer genel anestezi uygulanacak ise hastaya bu aşamada ince bir katater yardımı ile damar yolu açılır ve anestezi uzmanı bir hekim tarafından ilaç verilir. Hasta birkaç saniye içinde uyur. Önemli olan anestezinin kadın doğum hekimi ya da bir başkası tarafından değil bu konuda tecrübeli bir anestezi uzmanı tarafından verilmesidir.

Hasta uyuduktan sonra pozisyon verilir ve ilk önce rahimin durumunu ve büyüklüğünü değerlendirmek için jinekolojik muayene yapılır. Rahimin özellikleri anlaşıldıktan sonra vajinal spekulum yerleştirilir. Spekulum ile rahim ağzı görünür hale gelir. Vajina ve serviks antiseptik solüsyonlar ile yıkanarak olası bir enfeksiyona karşı önlem alınır. Lokal anestezi uygulanacak ise bu aşamada yapılır ve serviksin her iki yanına ilaç enjekte edilir. Daha sonra serviks yani rahim ağzı tenekulum ya da tekdişilli adı verilen bir alet ile tutulur. Bu işlem ağrı verebilir. Tenekulum çekilerek rahimin düz bir hale gelmesi sağlanır.

Buji adı verilen aletler yardımı ile rahim ağzı genişletilmeye başlanır (dilatasyon). Bunun için mümkün olan en ince buji kullanılır. Bujiler çaplarının milimetre cinsinden büyüklüğüne göre numaralandırılır. Genelde 6 ya da 7 numara bujiye kadar dilate edilir. İşlem daha önce doğum yapmış olanlarda kolay olmakla birlikte, şahsi tecrübelerimize göre gebe kadınlarda rahim ağzı zaten 6-7 milimetre dilate olmuş olduğundan çoğu kadında dilatasyona gerek kalmaz.

Dilatasyon işlemi tamamlandıktan sonra plastik kanüller rahim ağzından geçirilerek, rahim boşluğuna ulaşılır. Bu kanüller meşrubat içmek için kullanılan pipetlere benzerler. Kanül yerleştirildikten sonra, ucu bu amaç için üretilmiş 60 santilitrelik, vakum yaratan özel enjektöre bağlanır. Enjektörün düğmesi açılarak negatif basınç oluşması sağlanır ve enjektör ileri geri hareket ettirilerek rahim içi temizlenir. Bu işlem lokal anestezi altında hastaya oldukça rahatsızlık ve acı vermektedir. Rahim içi tamamen temizlenene kadar işleme devam edilir. Eğer içeride parça kalmasından şüphe edilir ise kesin küretler ile kavite iyice temizlenir. Eskiden kullanılan bu küretler günümüzde artık pek tercih edilmemektedir. Hem rahim delinmesi hem de işlem sonrasında rahim iç zarlarının yapışmasına bağlı ileride gelişebilecek kısırlık ihtimali keskin küretler ile çok artmaktadır. 10 haftalıktan küçük gebeliklerin sonlandırılmasında keskin küretlere gerek yoktur. Eğer tıbbi bir neden ile ve hekimler kurulu kararı ile 10 haftadan büyük bir gebeliğin sonlandırılmasına karar verilmiş ise bu işlem daha büyük kanülleri vakum cihazlarına bağlayarak yapılır ve ardından keskin küretler ile parça kalıp kalmadığı kontrol edilir.

Biopsi amaçlı yapılan kürtajlarda da en ince kanüller kullanılabilir. Ancak burada ince kesin küretlerin tercih edilmesi patolojik tanı açısından daha yararlı olabilir.

Kavitede parça kalmadığından emin olunduktan sonra kanüller ya da küretler çıkartılır. Tenekulum yerinden alınır ve eğer çıktığı yerde kanama varsa baskı uygulanarak durdurulur. Vajina tekrar antiseptik solüsyonlar ile yıkanır. Ardından spekulum çıkartılır.

İşlem lokal anestezi ile yapılmış ise hasta 5-10 dakika dinlendikten sonra kalkabilir ve gidebilir. Genel anestezi uygulanmış ise hasta uyandırılır. Uyanma süresi genelde kullanılan ilaca bağlı olarak 5-10 dakika kadar sürer. Hasta 60-120 dakika kadar dinlendikten sonra evine gidebilir.

Eve giderken hiçbir kimse kişinin kürtaj olduğunu anlayamaz. Dışarıdan fark edilebilecek herhangi bir belirti yoktur. Evine gönderilen hastaya antibiyotik, ağrı kesici ve kanama azaltıcı ilaçlar verilebilir. Hasta genelde 1 hafta sonra ultrason kontrolüne çağırılır.

Kürtaj sonrası 2-3 gün kadar kanama olabilir. Ancak hiç kanama olmaması da anormal bir durum değildir ve inceleme gerekmez. Kanama olmamasına rağmen şiddetli ağrılar var ise inceleme gerekir.

Kürtaj basit bir işlem olmakla birlikte, bana göre muayenehane ya da poliklinik şartlarında değil hastane şartlarında yapılmalıdır.




Riskleri:

Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi ister genel anestezi ile ister lokal anestezi ile yapılsın küretajın da birtakım riskleri vardır. Bunlar anesteziye bağlı riskler ve işleme bağlı riskler olarak 2 ye ayrılır.


Anesteziye Bağlı Riskler:

Lokal anestezi ile yapılan işlemlerde en önemli risk işleme başlarken rahim ağzı özel bir alet yardımı ile tutulduğunda duyulan ağrı nedeni ile ani tansiyon düşmesi ve bayılmadır. Vazovagal senkop adı verilen bu durum oldukça sık görülür. Yine duyulan çekilme hissi nedeni ile bulantı ve kusma görülebilir.

Genel anestezinin riskleri ise hastanın yaşı, genel sağlık durumu, var olan sistemik hastalıkları, allerjik öyküsü gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlerden doğan riskleri en aza indirmek için genel anestezi mutlaka ve mutlaka bir Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı tarafından verilmelidir. Bu uzman hastanın durumuna göre en uygun ilaç ya da ilaçları seçecek bilgi ve tecrübeye sahiptir. Genel anestezi ile yapılacak olan işlemlerin muayenehane ya da poliklinik değil hastane şartlarında yapılması daha uygun olur.




İşleme bağlı riskler:

Rahimin delinmesi (Rüptür):
Gebe bir rahim, gebe olmayan bir rahim'e göre çok daha yumuşakdır. Bu nedenle işlem esnasında yapılan dikkatsiz ve sert bir hareket rahimin delinmesine neden olabilir. Rahim delindiği fark edildiğinde hemen işleme son verilir ve hasta müşahade altına alınır. Eğer delinen bölgeden karın boşluğu içine kanama oluyor ise hastada spesifik belirtiler ortaya çıkar. Bu durumda acilbir ameliyat gereklidir. Hastanın karın boşluğu açılarak delinen yer onarılır. Çoğu rüptür vakasında delinme uterusun fundus bölgesinden olduğu için kanama olmaz ve delinen bölge bir süre sonra kendiliğinden kapanır. Eğer işlem esnasında rüptür olduğu fark edilmez ise barsaklar, mesane, rektum gibi organlar hasar görebilir ve bu durumda hastada hayati tehlike yaratacak boyutlara varabilecek riskler doğar. Bu durumda acil bir ameliyat ile zedelenen dokuların onarılması hayat kurtarıcıdır.

Rahim delinmesi işlem dikkatli yapıldığı taktirde son derece nadir görülen bir komplikasyondur. Risk gebelik yaşı büyüdükçe artar.

Rest plasenta:
Küretajın en sık görülen komplikasyonu halk arasında parça kalması olarak anılan "rest" durumudur. Belirli bir sure sonra ortaya çıkan fazla miktarda olan ve kesilmeyen kanama ile kendini belli eder. Tedavide yeniden küretaj gerekir. Ciddi bir tehlike yaratmaz. 5 haftadan küçük ve 10 haftadan büyük gebeliklerde daha fazla görülür.

Enfeksiyon:
Diğer bir komplikasyon ise enfeksiyondur. Genelde işlemden 5-6 gün sonra ortaya çıkar. Gelişen enfeksyon tüplere kadar yayılırsa tüplerde yapışıklık ve tıkanıklığa sonuçta da kısırlığa neden olabilir. İşlem esnasında hijyen ve sterilite kurallarına uyulursa risk azalır. Bazen kişinin kendisinden kaynaklanan faktörler neticesinde enfeksiyon ortaya çıkabilir. İdeal olan her kürtaj işleminden sonra koruyucu amaçlı antibiyotik tedavisi uygulamaktır.

Gebeliğin devamı:
Çok küçük gebeliklerde bazen gebelik ürünü boşaltılamayabilir ve olay devam edebilir. 5 haftalıktan küçük gebeliklerde daha sık görülür.Fark edildiğinde 1 hafta sonra işlemin tekrarı gerekebilir. Bu nedenle kürtajın en erken 5-6. haftalarda yapılması uygun olur.

Rahim içinde kan birikmesi (Hematometra):
Son derece nadir görülen bir durumdur. İşlem sonrası rahim ağzı sımsıkı kapanır ve kan rahim içinde birikir. Oldukça ağrılı bir durumdur. Rahim ağzının ince bir buji ile açılması sorunu çözer.

İşlemin yapılamaması:
Bazen daha önceden geçirilmiş operasyonlar ya da rahimdeki şekil bozukluklarına bağlı olarak rahim içerisine katater sokulmaz ve kürtaj yapılamaz. Böyle bir durumda hasta anesteziden uyandırılır, ağzıdan ve vajinalyoldan uygulanan bazı ilaçlar ile rahim ağzının açılması sağlanır ve daha sonra kürtaj gerçekleştirilir.

Yapışıklık:
Bir başka risk ise küretaja bağlı gelişen ve Asherman sendromu adı verilen durumdur. Burada rahimin iç duvarlarında yapışıklıklar ve dolayısı ile adet kanamasında azalma ve hatta kısırlık görülebilir. Nedeni metal küretler ile rahimin gereğinden fazla kazınmasıdır. Tanısı rahim filmi çekilerek konur.Tedavisi cerrahidir.

Aşırı Kanama:
Özellikle büyük gebeliklerde işlem esnasında aşırı miktarda kanama olabilir. Kanama durdurulamaz ise hasta şok tablosuna girebilir. Oldukça nadir görülen bir durumdur.

Adet gecikmesi:
Kürtaj sonrasi ilk adet genelde 4 hafta sonra görülür. Kürtajın yapıldığı gün adet kanamasının ilk günü olarak kabul edilir ve normalde kaç günde bir adet görülüyor ise o kadar süre sonra ilk adetin olması beklenir. Nadiren bu süre 60 güne kadar uzayabilir. Eğer beklenen günde adet görülmez ise mutlaka jinekolojik değerlendirme gerekir. Eğer adet gecikmesine gebeliğin devamı, Asherman Sendromu gibi bir komplikasyon neden olmamış ise ya da gebelik devam etmiyor ise ilaçlar ile adet kanamasının olması sağlanır.

Kürtajın tüm riskleri gebelik haftası büyüdükçe artar. Bu nedenle kürtaja karar verildiğinde yasal sınır olan 10. haftanın geçirilmemesi gerekir. 10 haftadan büyük gebelikler illegal olduğu için genelde hastane şartlarında değil izbe muayenehanelerde uygulanmaktadır. Bu durumda zaten artmış olan risklerin daha da katlanmasına olanak sağlar. Medyada büyük gebelik sonlandırılırken hayatını kaybeden pekçok genç kadının haberleri maalesef sıkça yer almaktadır. Adet gecikmeniz olmasa bile gebelik şüpheniz varsa mutlaka bir jinekoloğa müracaat ediniz.


İşlemden önce:

İşlemin yapılacağı merkeze mümkünse yanınızda işlemden sonra size eşlik edebilecek bir arkadaşınızla geliniz. İşlemden 6 saat öncesinden ağızdan birşey almayınız. Buna su da dahildir. İşlem odasına alınmadan önce mutlaka tuvalate giderek mesanenizi boşaltınız.


İşlemden sonra

İşlemden sonra ayılma odasına alınarak burada 30-60 dakika kadar dinleneceksiniz. İşlem sonrası normal bir şekilde evinize ya da işinize gidebilirsiniz. Doktorunuz başka bir şekilde önermediyse herşeyi yiyip içebilirsiniz. Bu konuda herhangi bir kısıtlama yoktur. Uzun süredir aç olduğunuz için şekerli birşeyler yemenizde yarar vardır. Genel anestezi sonrası 6-8 saat araba kullanmak gibi dikkat isteyen aktivitelerde bulunmamanız uygun olacaktır. İlk 1-2 gün adet sancısı benzeri ağrılarınızın olması normaldir. Bu durumda doktorunuzun size önereceği ağrı kesicileri alabilirsiniz. Doktorunuz operasyon sırasında size koruyucu antibiyotik yapmamış ise daha sonra kullanımınız için reçete verebilir.Bu antibiyotiği doktorunuzun tarif ettiği şekilde kullanınız. İşlem sonrası 3-4 gün kadar kanamanız olabilir. Kanama ile birlikte ufak pıhtı ya da parçalar da düşebilir. Bu tamamen normal ve beklenilen bir durumdur.Buna karşılık kanamanın olmaması da anormal bir durum olduğu anlamına gelmez. Bu nedenle kanamanız olmasa da endişelenmeyiniz. İşlem yapılan günü son adet kanamanızın ilk günü gibi kabul edebilirsiniz buna göre yaklaşık 1 ay sonra ilk adet kanamanız olacaktır. Eğer 40 gün içinde adet görmezseniz mutlaka doktorunuzu arayınız. Kanamanız devam ettiği sürece havuza, denize, jakuziye girmek sakıncalıdır. İşlemden hemen sonra duş şeklinde ayakta banyo yapabilirsiniz. Kanamanız devam ettiği sürece cinsel ilişki sakıncalıdır. Kanamanız bittikten sonra ilişkiye girebilirsiniz. Kanamanız adet kanamasından fazla miktarda olursa ya da ateşiniz 38 derecenin üzerine çıkarsa mutlaka doktorunuza haber veriniz. Aksi belirtilmediği taktirde işlemden 1 hafta sonra kontrol randevunuza gidiniz


Kürtajın Yasal yönü

Ülkemizde gebelik sonlandırılması amacı ile yapılan kürtajlar yasa ile tanımlanmış ve sınırlandırılmıştır. Buna göre 18 yaşından büyük ve evli olan kadınlar hem kendi hem de eşlerinin rızası ile küretaj olabilirler. Evli olmayan kadınlarda eş rızası aranmaz. 18 yaşından küçük kişiler ise ancak veli veya vasilerinin onayı ile kürtaj olabilirler. Kürtaj bir mahkeme sonucu verilmiş bir karar ise işlemden önce mahkeme kararının tebliği gerekir.

[мiŁenα.]

paylasımın ıcın saol

[мiŁenα.]

benım arkadasımın tutmuyor bebgı ıns olur yakında onunda

[мiŁenα.]

paylasımın ıcın saol

[naftalin]

Nedenleri
Rahim'e ait anomaliler
Habitüel abortusu olan kadınların yaklaşık %12-15'inde sorun rahimden kaynaklanmaktadır. Rahimde çift göz olması olarak bilinen durum ya da rahim ağzının gereğinden fazla açık olması tekrarlayan düşükler ile sonuçlanabilir. Bunun anlaşılması için rahim ağzı açıklığının değerlendirilmesi ve rahim filmi çekilmesi gereklidir.

Eğer problem rahim ağzı yetmezliği ise gebeliğin erken dönemide konulacak bir dikiş ile (serklaj) gebelik miada kadar götürülebilir. Çift gözlü rahim ya da benzer bir şekil bozukluğu olanlarda ise bunu gidermeye yönelik operasyonlar planlanır.

Hormonal Nedenler
Tekrarlayan düşüklerde önemli bir sebepte hormonal bozukluklardır. Pekçok hormon bozukluğu düşüğe neden olabilir. Örneğin tiroid hormonlarındaki azalma ya da artışlar düşük nedeni olabilir. Bu durumun tedavi edilmesi genelde gebeliğin sorunsuz devam etmesini sağlar.

Yine önce yumurtalıklardan daha sonrada plasentadan salgılanan ve görevi gebeliğin idamesi olan progesteron hormonunun yetersizliği de düşükle sonuçlanır. Luteal faz yetmezliği denen bu durumun tedavisi eksik olan hormonun dışarıdan verilmesidir. Günümüzde luteal faz yetmezliğinin olup olmadığı tartışmalıdır.

Süt hormonu olarak da bilinen prolaktin hormonunun düzensizlikleri de önemli bir infertilite ve düşük nedenidir. En sık kanda fazla miktarda bulunması yani hiperprolaktinemi görülür. Tıbbi tedaviden fayda görür.

Kromozomal nedenler
Düşüklern en önemli nedenlerinden biri de kromozomal bozukluklardır. Eğer ailede sonraki bireylere aktarılabilecek genetik bozukluklar mevcut ise tekrarlayan düşüklerin nedeni bu olabilir. Böyle bir durumdan şüphelenildiğinde eşlerde kromozom analizi yapılır ve eğer patoloji saptanır ise genetik danışmanlık gerekli olur.

Bağışıklık sistemi
Son yıllarda giderek daha iyi anlaşılan ve bugüne kadar nedeni açıklanamayan pekçok hastalığın altında yatan sebep bağışıklık sistemidir.Bu sistem kabaca vücudun savunma mekanizmasıdır. Gerek dışarıdan gelen gerekse vücudun kendi içinde yer alan hastalık etkenlerine karşı koruma sağlar. Bu sitem kendisini aktive eden faktörleri (bunlara antijen adı verilir) kendinden ya da yabancı olarak algılar. Yabancı antijenlere karşı tepki yaratır. Bazen hatalı olarak kendine ait antijenleri de yabancı olarak algılar. Buna otoimmün antijen adı verilir. Bağışıklık sistemi hafızası olan bir mekanizmadır. Yani bir kez karşılaştığı ve mücadele ettiği etkeni unutmaz. Hastalık etkeni vücuda girdiğinde bağışıklık sitemi buna karşı bir antikor üretir. Bu antikorlar daha sonra ömür boyu vücutta kalır.Bu nedenle aynı etkenle yeniden karşılaşıldığında bu etken vücutta hastalık yaratmaz. Çocukluk çağında geçirilen bazı hastalıkların ikinci kez geçirilmemesinin nedeni budur.

Otoimmün problemler
Annenin kendine normalde bulunan bazı faktörleri yabancı kabul ederek antikor üretmesidir. Bu tablo bazen tekrarlayan düşüklere neden olabilir. En sık antifosfolipid antikor varlığında düşük olur. Fosfolipidler vücudun hücre sisteminin yapıtaşlarından birisidir. Özellikle hücre zarında bulunurlar. Antifosfolipid antikor varlığında plasentadaki kan akımları bozulur, bu dolaşımda pıhtılaşmalara neden olur ve sonuçta düşük görülür. Antifosfolipid antikorla dışında hücre çekirdeğine hatta tiroid bezine karşı gelişen antikorlar da düşük nedeni olabilir.

Otoimmün nedenlere bağlı düşük yapan kadınlarda ilk tedavi yaklaşımı kanın pıhtılşaması önleyecek ilaçların verilmesidir. Bu amaçla en sık aspirin kullanılır. Mutlaka hekim kontrolünde verilmelidir. Ayrıca bağışıklık sistemini baskılayacak kortizon türü ilaçlar da kullanılabilir. Bu tür hastalarda çok yakın takip gereklidir.

Bağışıklık sistemi ile ilgili dünyada heryıl pekçok çalışma yapılmakta ve bu sistem her geçen gün daha iyi anlaşılmaktadır. Bu konu ile ilgili bilgilerimiz arttıkça pekçok hastalığın sebebi açıklığa kavuşacak ve tedavileri mümkün olabilecektir

[EMEL 26]

ben bu tekrarlıyan düşükleri bayaca yaşadım ve hiçbir problem yok doktorum dediki çogu nedensiz yani bir nedeni yok muş
benim ne rahimde nede hormonlarımda  nede kromozonlarımda poblem var dışardan bakılınca çok sağlıklı bir anne adayım ama olmuyor vucudum istemiyor ve bunlar ikinci bebek istememle başlayan sorun kızımda hiç bir sorun yaşamamıştım

[belma]

emel ayni sorunlari bende yasiyorum ilk cocugum kiz  hic bir sorun yasamadim onda ama cok kücüktüm ozamanlar 18 yasinda anne oldum  simdi 33 yasindayim 3 tane düsügüm oldu hep ayni sorun hic bir neden yok 3 ay yasiyor bebegim karnimda  kalp atislari duruyordu cok ara verdim 10 yil kadar düsüklerden sonra istemedim  ama su an hamileyim galiba yine ve cok korkuyorum ayni sorunlarla karsilasacam diye su an kanda pozitif cikti ama inanmak istemiyorum hem istiyor hem istemiyorum ne istedigimi bilmiyorum  seni anliyorum cok iyi pes etmemek lazim mis doktorun söyledigi su annenin vicudu  kabul etmesede sen vicudunu zorlucaksin dedi

o atarsa sen yine deniceksin cok üzülen kadin oluyor aslinda .saygilarimla

[EMEL 26]

emel ayni sorunlari bende yasiyorum ilk cocugum kiz  hic bir sorun yasamadim onda ama cok kücüktüm ozamanlar 18 yasinda anne oldum  simdi 33 yasindayim 3 tane düsügüm oldu hep ayni sorun hic bir neden yok 3 ay yasiyor bebegim karnimda  kalp atislari duruyordu cok ara verdim 10 yil kadar düsüklerden sonra istemedim  ama su an hamileyim galiba yine ve cok korkuyorum ayni sorunlarla karsilasacam diye su an kanda pozitif cikti ama inanmak istemiyorum hem istiyor hem istemiyorum ne istedigimi bilmiyorum  seni anliyorum cok iyi pes etmemek lazim mis doktorun söyledigi su annenin vicudu  kabul etmesede sen vicudunu zorlucaksin dedi

o atarsa sen yine deniceksin cok üzülen kadin oluyor aslinda .saygilarimla

hayırlı olsun inşallah bunu kucagına alırsın canım 
senin şu an yaşadıgın korkuyu ben tam beş kere yaşadım hamileleri görünce bebekleri görünce içim gidiyor ama yok artık denemicem ama rabbim büyük o oldedikten sonra herşey olur ama nasip

[naftalin]

ıkı dusukten sonra dusuk nedennın ogrendıkten sonra hamıle kalmaya dusunun aynı seylerı bır daha yasamamak ıcın eger nedenını ogrenenmedıysenız hem sıze hem bebege yazık cunku sorun varsa tekrar dusuyor bebek

[EMEL 26]

ıkı dusukten sonra dusuk nedennın ogrendıkten sonra hamıle kalmaya dusunun aynı seylerı bır daha yasamamak ıcın eger nedenını ogrenenmedıysenız hem sıze hem bebege yazık cunku sorun varsa tekrar dusuyor bebek

haklısında işte bazısı nedensizmiş oda beni buldu canım

[°º•✿вoɴcυĸ ɢözlüм✿•º°]

Düşük olduktan sonra tekrar gebelik ne zaman olabilir?
Düşük olduktan sonra ilk adeti beklemek lazım. İlk adet yirmibirinci, otuzbirinci ve kırkbirinci gün de olabilir. 1. gün de olabilir. Adeti bekledikten sonra eğer hasta kendisini iyi hissediyorsa denemeye başlamasında hiçbir neden yok. Ama zor bir düşük olayı oldu, kanaması olduysa vücudun toparlanmasını bekliyoruz. Ondan sonra vücut tekrar eski sağlık dönemine girdikten sonra gebeliğin olmasını öneriyoruz.
Sıfır bedenlerin gebeliği düşüğe davetiye çıkartıyor



Sigara
Sigara ile düşük arasında direkt bir ilişki bulunamamıştır. Sadece, sigara içen annelerin bebeklerinin doğumdan sonraki gelişimlerinde dikkat ve konsantrasyon bozukluğu keşfedilmiştir.

Alkol
Alkol kullanımını hamilelere önermiyoruz ama alkol kullanımı ile düşük arasında da net bir ilişki yok. Yine aşırı derecede çay ve kahve kullanımı ile düşük arasında bir bağlantı yok.

Spor
Ağır egzersiz düşük yapar mı, diye baktığımız zaman soru işareti var; net bir cevap veremiyoruz. Bu yüzden ben anne adaylarına ilk 12 haftada fiziksel aktivitelerini kısıtlamalarını öneriyorum.

Seks
Gebeliğin ilk 12 haftasında cinsellikte çok dikkatli olmak lazım. Hastanın özellikle de risk faktörü varsa, ufak bir kanaması varsa cinselliğe yasak getiriyoruz.

Sıfır Beden
Sadece eğer anne beslenme olarak çok kötü koşullardaysa, sıfır bedenlerde düşük oranı daha fazla görülüyor. Uzun süredir kötü beslenen, kötü diyetler yapanlarda da düşük oranı daha fazla oluyor.

Vitamin
Folik asit ve B12 eksikliği ile düşük arasında direkt bir ilişki yok. Biz onları farklı nedenlerle kullanıyoruz.

Stres
Stres, düşüğü değil ama erken doğumu tetikleyen bir olay. Kortizon hormonu, ağır stres altında yaşayan kadınlarda erken doğumu tetikliyor. Ama stersle düşük arasında çok net bir ilişki yok.



Standart
Düşük hapı diye bir şey yok. En azından şu anda kullanımda değil. Bu deneysel çalışmada kaldı. FDA onayı ile birlikte gündeme alınmış bir olay değil. Yasal olarak 10. gebelik haftasına kadar kadınların kürtaj olma hakları var.


Ağrı ve kan ilk belirti sayılır


En önemli iki belirtisi alt kasıkta ağrı ve kanamadır. Gebeliğin ilk aylarında ağrı görülmesi normal bir bulgudur. Rahim genişledikçe etraftaki dokulara baskı yapar. Eğer ağrı dinlenme ile geçiyorsa üzerinde durmamak lazım. Ama düşükteki ağrı farklı bir ağrıdır ve çoğu zaman buna vajinal kanama da eşlik eder. Ancak bizim kanamadan kastettiğimiz gebeliğin ilk aylarındaki kahverengi akıntı değil, bildiğimiz kırmızı kandır.


* Sizce kaç kere düşük yaşanırsa tehlike var demektir?
Düşüklerin görülme sıklığı yüzde 15 ile 40 arasındadır. Yani aşağı yukarı üç gebelikten biri düşükle sonuçlanıyor. Çok sık görülen bir olay. Özellikle ilk gebelik düşükle sonuçlandığı zaman çok büyük moral bozukluğu yaşıyorlar, "Neden benim başıma geldi, neden bebeğimi kaybettim" diyorlar. Halbuki her üç kadından biri yaşıyor. Ama arka arkaya üç kez düşük olursa o zaman bir problem var demektir. Araştırmaya başlamak gerekir. Onun haricinde bir kere düşük oldu diye hemen neden araştırmaya başlamıyoruz. Çünkü bunların yüzde 60 nedeni kromozom problemidir. İstatistik olarak yaşanma olasılığı fazladır.